Formulaire de demande de correction de renseignements personnels de santé Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. La collecte de renseignements personnels par l'entremise du présent formulaire se fait en vertu de la Freedom of Infomation and Protection of Privacy Act (loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée) et la Health Information Act de l'Île-du-Prince-Édouard, et servira à répondre à votre demande. Si vous devez modifier votre adresse ou votre numéro de téléphone, ne remplissez pas le présent formulaire. Avisez le le Bureau de l’assurance-maladie de l’Î.-P.-É. en composant le 1-800-321-5492. Identification Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays - Sélectionner -AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorraAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSahara occidentalSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSamoa américainesSarkSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel À qui appartiennent les renseignements personnels que vous voulez faire corriger? - Sélectionner -Ce sont mes renseignements personnelsCe sont les renseignements personnels de quelqu’un d’autre Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l Î.-P.-É. Date de naissance Personne à qui appartiennent les renseignements personnels Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l Î.-P.-É. Date de naissance Transférer une preuve que vous avez le droit d agir au nom de la personne. 2 fichiers au maximum.Limité à 2 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, rtf, pdf, doc, docx, xls, xlsx. Selon la Health Information Act (loi sur les renseignements de santé), Santé Î.-P.-É. répondra à votre demande dans les 30 jours.
