Les renseignements personnels apparaissant dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de l’article 8 (Inscription des personnes autorisées) de la Health Services Payment Act (loi sur le paiement des services de santé) de l’Île-du-Prince-Édouard et de ses règlements, de l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) et du paragraphe 17(1) de la Health Information Act (loi sur les renseignements sur la santé), et ils seront utilisés pour assurer le droit d’une résidente ou d’un résident aux services de santé de base. Si vous avez besoin de renseignements supplémentaires, veuillez communiquer avec le Bureau de l’assurance-maladie, 126, chemin Douses, Montague (Î.-P.-É.) C0A 1R0, 1-800-321-5492.
Le fait de fournir des renseignements sur la race et l’origine ethnique est volontaire et n’est pas requis pour l’admissibilité à la carte‑santé ni pour l’accès aux services de santé à l’Île‑du‑Prince‑Édouard. En choisissant de fournir ces renseignements, vous consentez à leur collecte et à leur utilisation aux fins de la planification des services de santé, de la prestation de services et de la surveillance des résultats de santé afin de remédier aux écarts en matière d’équité. Ces données ne seront pas communiquées aux hôpitaux ni aux médecins ou aux infirmier·ère·s praticien·ne·s pour leur utilisation quotidienne, et n’apparaîtront pas sur votre carte-santé. Vous pouvez faire modifier les données sur votre race et votre origine ethnique en tout temps en soumettant un avis de modification des données sur la race et l’origine ethnique au Bureau de l’assurance‑maladie de l’Î.-P.-É.
L’intention de faire un don d’organes et/ou de tissus, de même que les réponses aux questions concernant le profil langagier, sont volontaires et ne sont pas nécessaires pour l’admissibilité à la carte-santé.
