Prix des arts de l’Île-du-Prince-Édouard Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) et servira à évaluer les mises en candidature et à déterminer les lauréates et lauréats des prix. Si vous avez des questions sur la présente collecte de renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le bureau d’Innovation Î.-P.-É. par téléphone au 1 800-563-3734 ou par courriel à innovation@gov.pe.ca. Identification Coordonnées de l’autrice ou auteur de la mise en candidature. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Information sur la candidate ou le candidat Dans quelle catégorie souhaitez-vous faire une mise en candidature? - Sélectionner -Prix Artiste de l’annéeBourse Gertie et Henry Purdy pour les arts visuels émergentsPrix Rassembleuse ou rassembleur culturel de l’année Leo CheveriePrix Organisme de l’annéePrix Projet distinctif de l’année du Premier ministre de l’Île-du-Prince-Édouard Organisme Groupe, collectif ou organisme (le cas échéant) Prénom Nom Adresse Ville Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel À quel(s) genre(s) la personne candidate s’identifie-t-elle le plus? Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Homme Femme Homme transgenre Femme transgenre Personne non binaire transgenre Personne bispirituelle Personne non binaire Ne figure pas dans la liste, veuillez préciser Je préfère ne pas répondre Autre, veuillez préciser. Quels sont les pronoms préférés de la personne candidate? La personne candidate est-elle autochtone? - Sélectionner -OuiNonJe préfère ne pas répondre À quelle communauté autochtone la personne candidate est-elle affiliée? La personne candidate est-elle une personne de couleur? - Sélectionner -OuiNonJe préfère ne pas répondre La personne candidate a-t-elle un handicap ou s’identifie-t-elle comme étant une personne qui vit avec un handicap? - Sélectionner -OuiNonJe ne sais pasJe préfère ne pas répondre La personne candidate s’identifie-t-elle comme un ou une membre de la communauté 2SLGBTQIA+? - Sélectionner -OuiNonJe préfère ne pas répondreJ'aimerais fournir plus de renseignements Veuillez fournir plus d’information. Site Web (le cas échéant) Comptes sur les médias sociaux (le cas échéant)
