Formulaire de consentement – Services dentaires préventifs de la Santé publique dentaire Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. Les renseignements personnels sur la santé apparaissant sur ce formulaire sont recueillis par Santé Î.-P.-É. dans le but de vous prodiguer des soins et à d’autres fins prévues par la Health Information Act (loi sur les renseignements sur la santé), y compris la planification et la gestion des services de santé. Vos renseignements seront uniquement recueillis, utilisés et divulgués en conformité avec la loi. Pour plus de renseignements, consultez www.healthpei.ca/vieprivee ou communiquez avec la Santé publique dentaire en composant le 1-866-368-5460 (sans frais). Identification Entrez les coordonnées du parent ou tuteur qui a la responsabilité principale de l'élève dans les champs ci-dessous. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville, municipalité, communauté Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Lien avec l’élève Parent ou tuteur Si nous pouvons informer un autre parent ou tuteur, remplissez les champs ci-dessous. Pour ajouter d’autres parents/tuteurs, cliquez sur le bouton Ajouter ci-dessous. Parent ou tuteur Prénom Nom Lien avec l’élève Numéro de téléphone principal Exemple : 902-555-5555 Autre numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Courriel Pouvons-nous communiquer avec cette personne si nous ne sommes pas en mesure d’entrer en contact avec la personne-ressource principale? - Aucun(e) -OuiNon Item weight Ajouter more items more items
