Programme de médicaments génériques - formulaire de demande Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. La présente collecte de renseignements personnels se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) puisqu’elle est liée et nécessaire à la prestation de services dans le cadre de la Drug Cost Assistance Act (loi sur l’aide à l’achat de médicaments). Si vous avez des questions au sujet de la collecte, communiquez avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection de la vie privée au 902-368-4947 ou au 1-877-577-3737 Identification Veuillez noter : Les individus possédant une assurance-médicaments privée ne sont pas admissibles au Programme de médicaments génériques. Je confirme que je n’ai pas d’assurance-médicaments privée. J’atteste que je réside de façon permanente à l’Île-du-Prince-Édouard; je n’ai pas de visa de résidence temporaire, de permis d’études, d’autorisation d’emploi ou d’autre visa ou permis du genre délivrés par Citoyenneté et Immigration Canada. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Courriel Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l Î.-P.-É. Date de naissance Vous devez avoir moins de 65 ans pour faire une demande. Avez-vous un conjoint? Un conjoint est une personne avec qui vous êtes marié ou vivez en union de fait. - Sélectionner -OuiNon
