Carte-santé de l’Î.-P.-É. - Formulaire de demande pour nouveaux résidents Actuel Page 1 Page 2 Page 3 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. Les renseignements personnels apparaissant dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de l’article 8 (Inscription des personnes autorisées) de la Health Services Payment Act (loi sur le paiement des services de santé) de l’Île-du-Prince-Édouard et de ses règlements, de l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) et du paragraphe 17(1) de la Health Information Act (loi sur les renseignements sur la santé), et ils seront utilisés pour assurer le droit d’une résidente ou d’un résident aux services de santé de base. Si vous avez besoin de renseignements supplémentaires, veuillez communiquer avec le Bureau de l’assurance-maladie, 126, chemin Douses, Montague (Î.-P.-É.) C0A 1R0, 1-800-321-5492.Le fait de fournir des renseignements sur la race et l’origine ethnique est volontaire et n’est pas requis pour l’admissibilité à la carte‑santé ni pour l’accès aux services de santé à l’Île‑du‑Prince‑Édouard. En choisissant de fournir ces renseignements, vous consentez à leur collecte et à leur utilisation aux fins de la planification des services de santé, de la prestation de services et de la surveillance des résultats de santé afin de remédier aux écarts en matière d’équité. Ces données ne seront pas communiquées aux hôpitaux ni aux médecins ou aux infirmier·ère·s praticien·ne·s pour leur utilisation quotidienne, et n’apparaîtront pas sur votre carte-santé. Vous pouvez faire modifier les données sur votre race et votre origine ethnique en tout temps en soumettant un avis de modification des données sur la race et l’origine ethnique au Bureau de l’assurance‑maladie de l’Î.-P.-É.L’intention de faire un don d’organes et/ou de tissus, de même que les réponses aux questions concernant le profil langagier, sont volontaires et ne sont pas nécessaires pour l’admissibilité à la carte-santé. Identification Remplissez les champs ci-dessous à l’aide de votre adresse postale. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 Pays Téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Confirmez l’adresse courriel Date de naissance Avez-vous 16 ans ou plus? - Sélectionner -OuiNon Prénom du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Nom de famille du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Numéro de carte-santé du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Entrez les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. Lieu de naissance Pays et province (le cas échéant) Sexe - Sélectionner -HommeFemmeAutre Statut de citoyenneté - Sélectionner -Citoyen(ne) canadien(ne)Citoyen(ne) canadien(ne) de retour de l’étrangerRésident(e) permanent(e)Étudiant(e) étranger(ère)Visa d’emploi Remarque : Vous devez soumettre une lettre de votre établissement d'enseignement confirmant que vous y êtes actuellement inscrit ainsi qu'une copie de votre permis d'études et de votre passeport avant que votre demande soit traitée. Parmi les catégories raciales ou ethniques suivantes, lesquelles vous décrivent le mieux? Dans notre société, les gens sont souvent décrits selon leur race ou origine raciale. Sans que cela ait de fondement scientifique, la race peut influer sur la façon dont les autres personnes et les institutions nous traitent, et cela peut avoir une incidence sur notre santé.Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent. Noir (p. ex. personne d’ascendance africaine, afro-antillaise, afro-canadienne) Asiatique de l’Est (p. ex. personne d’ascendance chinoise, hongkongaise, japonaise, coréenne, taïwanaise) Autochtone (p. ex. personne d’ascendance inuk/inuite, métisse, des Premières Nations) Latino-américain (p. ex. personne d’ascendance hispanique, latino-américaine) Moyen-oriental (p. ex. personne d’ascendance arabe, perse, afghane, égyptienne, iranienne, kurde, libanaise, turque) Asiatique du Sud (p. ex. personne d’ascendance bangladaise, indienne, indo-caribéenne, pakistanaise, sri-lankaise) Asiatique du Sud-Est (p. ex. personne d’ascendance cambodgienne, indonésienne, philippine, thaïlandaise, vietnamienne) Blanc (p. ex. personne d’ascendance européenne) Je ne sais pas Je préfère ne pas répondre Autre catégorie raciale Autre catégorie raciale, veuillez préciser. Ancien lieu de résidence Votre ancien lieu de résidence était-il au Canada? - Sélectionner -OuiNon Ancien lieu de résidence - Sélectionner -AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorraAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSahara occidentalSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSamoa américainesSarkSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple C1B 0X1 ou 12345 Pays Résidence Si vous avez déjà habité à l’Î.-P.-É. et détenu une carte-santé valide, choisissez « Résident(e) de retour à l’Î.-P.-É. » dans le menu déroulant. - Sélectionner -Nouveau(elle) resident(e)Résident(e) de retour à l’Î.-P.-É. Forces arméesÉtablissement pénitentiaire Veuillez indiquer la date de libération Date d'arrivée à l'Île-du-Prince-Édouard Raison de la venue à l'Île-du-Prince-Édouard - Sélectionner -Études ou stageEmploiAutre Autre (veuillez préciser) Les étudiantes et étudiants canadiens continuent de bénéficier de la couverture de soins de santé de leur province d’origine pendant leurs études à l’Î.-P.-É. Communiquez avec le bureau de l’assurance-maladie de votre province pour obtenir plus d’information. Avez-vous récemment obtenu votre diplôme d’un établissement d’enseignement postsecondaire de l’Î.-P.-É.? - Sélectionner -OuiNon Date de l’obtention du diplôme Êtes-vous inscrit comme étudiant ou stagiaire à temps plein ou à temps partiel? - Sélectionner -Temps pleinTemps partiel Date prévue pour l'obtention du diplôme Installation à l'Île-du-Prince-Édouard - Sélectionner -PermanenteTemporaire Pendant combien de temps habiterez-vous à l'Île-du-Prince-Édouard? Vous devez avoir résidé à l’Î.-P.-É. pendant au moins six mois et un jour pour pouvoir obtenir une carte-santé. Intention de faire un don d’organes et de tissus Les renseignements ci-dessous seront conservés dans un registre informatisé sécurisé. À l’avenir, votre intention de faire don de vos organes ou tissus sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé de l’Île-du-Prince-Édouard. Je souhaite faire don des organes faisant l’objet de greffes. Ces organes comprennent les poumons, le cœur, le foie, les reins, le pancréas et l’intestin grêle. - Sélectionner -OuiNon Je souhaite faire don des tissus faisant l’objet de greffes. Ces tissus comprennent la peau, les yeux, les os et les structures connexes, et les valvules cardiaques/le péricarde. - Sélectionner -OuiNon En cochant cette boîte, je déclare avoir 16 ans ou plus ou être le parent, la tutrice légale ou le tuteur légal d’une personne de 15 ans ou moins. Profil langagier Veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre profil langagier afin d’aider à la planification des services. La langue dans laquelle vous préférez recevoir vos services sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé. Si vous aimeriez une carte-santé unilingue en français, n’hésitez pas à communiquer avec le Bureau de l’assurance-maladie au 1-800-321-5492. Quelle est votre langue maternelle? La langue que vous avez apprise durant l’enfance et que vous comprenez toujours. Si votre langue maternelle n’est pas l’anglais ni le français, dans quelle des deux langues officielles du Canada êtes-vous le plus à l’aise? - Sélectionner -AnglaisFrançaisNi l’une ni l’autre Dans quelle langue préférez-vous recevoir vos services?
