Demande de test d’autodépistage du cancer du col de l’utérus

  • Actuel Page 1
  • Page 2
  • Aperçu

Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ

Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ?

Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi.

La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait pour la prestation de soins de santé. Vos renseignements ne sont recueillis, utilisés et divulgués que conformément à la Health Information Act (loi sur les renseignements de santé), RSPEI 1988, c H-1.41, et toute autre législation qui s’applique. Pour en savoir plus sur la vie privée et les renseignements personnels sur la santé, visitez le healthpei.ca/vieprivee ou téléphonez au 1-888-561-2233.

Identification
Exemple : C1B 0X1 ou 12345
Exemple : 902-555-5555
Entrez les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É.
Exemple 902-555-5555