Demander des services de sage-femme Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act R.S.P.E.I. 1988, c.-15 F-01 (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) puisqu’elle est directement liée et nécessaire à la prestation de services de sage-femme et servira à cette fin. Si vous avez des questions sur la collecte de renseignements personnels, vous pouvez nous contacter au 902-288-1482. Les renseignements pourraient faire l’objet d’une vérification. Identification Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville, municipalité, communauté Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Comment voulez-vous que nous communiquions avec vous? - Sélectionner -TéléphoneCourriel S’il y a lieu, nous autorisez-vous à vous laisser un message? - Sélectionner -OuiNon
