Les renseignements personnels apparaissant dans le présent formulaire sont recueillis conformément à la Health Information Act (loi sur les renseignements de santé) de l’Île-du-Prince-Édouard étant donné qu’ils sont directement liés et nécessaires à la prestation de services en vertu du Régime d’assurance-médicaments de l’Île-du-Prince-Édouard. Pour toute question concernant la collecte de ces renseignements personnels, communiquez avec les bureaux du Régime, au 902-368-4947.
