Intention de faire un don et renseignements relatifs à la langue Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. Veuillez noter que vous n’êtes pas obligé de consentir au don d’organes et/ou de tissus ni de répondre aux questions sur votre profil langagier, et que vous n’avez pas besoin de le faire pour être admissible à la carte-santé. La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait en vertu de l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée). Identification Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple C1B 0X1 ou 12345 Pays Téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Numéro de carte-santé (NCS) Entrez les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. Date de naissance Avez-vous 16 ans ou plus? - Sélectionner -OuiNon Prénom du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Nom de famille du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Numéro de carte-santé du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Entrez les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É.
