Programmes de rénovation de logements de l’Î.-P.-É. – formulaire de demande Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait conformément à la Provincial Health Number Act (loi sur les numéros de carte-santé) et l’article 31 de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée), R.S.P.E.I. 1988, c.F-15,01, puisqu’elle est directement liée au traitement de votre demande. Si vous avez des questions sur la collecte, téléphonez au 1-855-374-7366. Identification Le revenu annuel combiné de votre ménage est-il inférieur ou égal à 50 000 $? - Sélectionner -OuiNon La propriété est-elle votre résidence principale et y habitez-vous actuellement? - Sélectionner -OuiNon Vous n’êtes pas admissible à ce programme. Ne remplissez pas le reste du formulaire. Inscrivez votre nom complet, y compris vos autres prénoms, et votre adresse postale dans les champs ci-dessous. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Courriel Autre numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Date de naissance Si vous avez 60 ans ou plus le jour de votre demande, vous serez automatiquement évalué pour un financement supplémentaire si nécessaire. Statut matrimonial - Sélectionner -Mariée/conjointe de faitCélibataireVeufveDivorcée/séparée Numéro de carte-santé Veuillez entrer les 8 chiffres de votre carte-santé de l’Île-du-Prince-Édouard. Numéro d’assurance sociale (NAS) L’adresse municipale est-elle différente de l’adresse postale indiquée ci-dessus? - Sélectionner -OuiNon Adresse municipale Adresse Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Permission de s’informer Autorisez-vous un fonctionnaire du ministère à discuter de la présente demande et de toute information nécessaire à l’évaluation et à la réalisation de la rénovation demandée avec une personne-ressource identifiée? - Sélectionner -OuiNon Fournissez les coordonnées de la personne avec laquelle le fonctionnaire du ministère peut communiquer pour discuter de votre demande. Prénom Nom Adresse Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Courriel Lien avec la personne faisant la demande
