Actuel Page 1 Page 2 Aperçu La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait dans le cadre de la Provincial Health Number Act (loi sur la carte-santé) R.S.P.E.I. 1988, Cap.P-27.01 et l’article 31 de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) R.S.P.E.I. 1988, Cap. F-15.01 et servira à l’administration des paiements aux individus ou aux fournisseurs nommés dans le présent formulaire. Cette utilisation comprend l’échange des renseignements au sein du gouvernement de l’Île-du-Prince-Édouard et de ses organismes afin de mettre à jour les renseignements nécessaires à l’administration des paiements et d’assurer leur exactitude. Les questions sur la collecte ou l’utilisation de renseignements personnels peuvent être soumises au gestionnaire de l’administration au 902-368-5230. Identification Entrez les coordonnées du parent ou du tuteur dans les champs ci-dessous. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville, municipalité, communauté Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Numéro de carte-santé (NCS) Entrez les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. Date de naissance Avez-vous un conjoint ou une conjointe? - Sélectionner -OuiNon Renseignements sur le conjoint ou la conjointe Prénom Initiale Nom Numéro de carte-santé (NCS) Entrez les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. Date de naissance