Actuel Page 1 Page 2 Page 3 Aperçu La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait en vertu de l'article 8 (Inscription des personnes autorisées) de la Health Services Payment Act et de ses règlements, et ils seront utilisés pour assurer le droit d'un résident aux services de santé de base. Toutes questions concernant cette collecte peuvent être transmises au Bureau de l'assurance-maladie, 126, chemin Douses, Montague (Î.-P.-É.) C0A 1R0, 1-800-321-5492. Identification Remplissez les champs ci-dessous à l’aide de votre adresse postale. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Téléphone Par exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Confirmez l’adresse courriel Date de naissance Avez-vous 16 ans ou plus? - Sélectionner -OuiNon Prénom du parent accompagnateur Nom de famille du parent accompagnateur Numéro de carte-santé du parent accompagnateur Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l'Î.-P.-É. Lieu de naissance Pays et province (le cas échéant) Genre - Sélectionner -HommeFemmeAutre Statut de citoyen - Sélectionner -Citoyen canadienCitoyen canadien de retour de l'étrangerRésident permanentÉtudiant étrangerVisa d'emploi Remarque : Vous devez soumettre une lettre de votre établissement d'enseignement confirmant que vous y êtes actuellement inscrit ainsi qu'une copie de votre permis d'études avant que votre demande soit traitée. Ancien lieu de résidence Votre ancien lieu de résidence était-il au Canada? - Sélectionner -OuiNon Ancien lieu de résidence - Sélectionner -AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorraAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSahara occidentalSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSamoa américainesSarkSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple C1B 0X1 ou 12345 Pays Résidence Si vous avez déjà habité à l’Î.-P.-É. et détenu une carte-santé valide, choisissez « Résident de retour à l’Î.-P.-É. » dans le menu déroulant. - Sélectionner -Nouveau résidentRésident de retour à l'Î.-P.-É.Forces arméesÉtablissement pénitentiaire Veuillez indiquer la date de libération Date d'arrivée à l'Île-du-Prince-Édouard Raison de la venue à l'Île-du-Prince-Édouard - Sélectionner -Études ou stageEmploiAutre Autre (veuillez préciser) Remarque : Vous devez soumettre une lettre de votre établissement d'enseignement confirmant que vous y êtes actuellement inscrit ainsi qu'une copie de votre permis d'études avant que votre demande soit être traitée. Avez-vous récemment obtenu votre diplôme d’un établissement d’enseignement postsecondaire de l’Î.-P.-É.? - Sélectionner -OuiNon Date de l’obtention du diplôme Êtes-vous inscrit comme étudiant ou stagiaire à temps plein ou à temps partiel? - Sélectionner -Temps pleinTemps partiel Date prévue pour l'obtention du diplôme Installation à l'Île-du-Prince-Édouard - Sélectionner -PermanenteTemporaire Pendant combien de temps habiterez-vous à l'Île-du-Prince-Édouard? Vous devez avoir résidé à l’Î.-P.-É. pendant au moins six mois et un jour pour pouvoir obtenir une carte-santé. Décision par rapport au don d’organes et de tissus Les renseignements suivants seront sauvegardés dans un registre informatisé sécurisé des donneurs de l’Île-du-Prince-Édouard. À l’avenir, votre décision de devenir donneur d’organes ou de tissus figurera sur votre nouvelle carte-santé. Pour obtenir plus d’information au sujet des dons d’organes et de tissus, veuillez téléphoner au 902-368-5920. Je souhaite faire don des organes faisant l’objet de greffes. Ces organes comprennent les poumons, le cœur, le foie, les reins, le pancréas et l’intestin grêle. - Sélectionner -OuiNon Je souhaite faire don des tissus faisant l’objet de greffes. Ces tissus comprennent la peau, les yeux, les os et les structures connexes, et les valvules cardiaques/le péricarde. - Sélectionner -OuiNon Profil langagier Veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre profil langagier afin d’aider à la planification des services. La langue dans laquelle vous préférez recevoir vos services sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé. Si vous aimeriez une carte-santé unilingue en français, n’hésitez pas à communiquer avec le Bureau de l’assurance-maladie au 1-800-321-5492. Quelle est votre langue maternelle? La langue que vous avez apprise durant l’enfance et que vous comprenez toujours. Si votre langue maternelle n’est pas l’anglais ni le français, dans quelle des deux langues officielles du Canada êtes-vous le plus à l’aise? - Sélectionner -AnglaisFrançaisNi l’une ni l’autre Dans quelle langue préférez-vous recevoir vos services?