Carte-santé de l'Î.-P.-É. - Formulaire de demande pour nouveaux résidents

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La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait en vertu de l'article 8 (Inscription des personnes autorisées) de la Health Services Payment Act et de ses règlements, et ils seront utilisés pour assurer le droit d'un résident aux services de santé de base. Toutes questions concernant cette collecte peuvent être transmises au Bureau de l'assurance-maladie, 126, chemin Douses, Montague (Î.-P.-É.) C0A 1R0, 1-800-321-5492.

Identification
Par exemple : C1B 0X1 ou 12345
Par exemple : 902-555-5555
Pays et province (le cas échéant)

Remarque : Vous devez soumettre une lettre de votre établissement d'enseignement confirmant que vous y êtes actuellement inscrit ainsi qu'une copie de votre permis d'études avant que votre demande soit être traitée.

Ancien lieu de résidence
Si votre ancien lieu de résidence est au Canada, veuillez fournir l'adresse complète. Sinon, vous n'avez qu'à indiquer le nom du pays de votre ancienne résidence.

Remarque : Vous devez soumettre une lettre de votre établissement d'enseignement confirmant que vous y êtes actuellement inscrit ainsi qu'une copie de votre permis d'études avant que votre demande soit être traitée.

For example: yyyy-mm-dd
Décision par rapport au don d’organes et de tissus
The information below will be stored in a secure computerized PEI Donor Registry. In the future, your organ and/or tissue donor decision will be displayed on your new Health Card. For more information about organ and tissue donation, please call: 902-368-5920.
Ces organes comprennent les poumons, le cœur, le foie, les reins, le pancréas et l’intestin grêle.
Ces tissus comprennent la peau, les yeux, les os et les structures connexes, et les valvules cardiaques/le péricarde.
Profil langagier
Veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre profil langagier afin d’aider à la planification des services. La langue dans laquelle vous préférez recevoir vos services sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé. Si vous aimeriez une carte-santé unilingue en français, n’hésitez pas à communiquer avec le Bureau de l’assurance-maladie au 1-800-321-5492.
La langue que vous avez apprise durant l’enfance et que vous comprenez toujours.