Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Les renseignements contenus dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) et seront utilisés pour répondre à votre demande. Si vous avez des questions à propos de vos renseignements personnels sur la santé et du respect de votre vie privée, consultez le site www.healthpei.ca/vieprivee ou discutez-en avec votre fournisseur de soins de santé. Identification Entrez les données de la personne concernée par la demande de renseignements. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Date de naissance La personne a-t-elle une carte-santé de l’Î.-P.- É.? - Sélectionner -OuiNon Numéro de carte-santé (NCS) Veuillez entrer les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. de cette personne. La personne a-t-elle une carte-santé de l’extérieur de la province? - Sélectionner -OuiNon Numéro de carte-santé hors province À quel établissement de Santé Î.-P.-É. votre demande se rapporte-t-elle? - Sélectionner -Hôpital Queen Elizabeth (Charlottetown)Hôpital du comté de Prince (Summerside)Hôpital de Souris (Souris)Hôpital Kings County Memorial (Montague)Hôpital communautaire d’O’Leary (O’Leary)Hôpital Western (Alberton)