Demande d’accès ou de divulgation – Renseignements personnels sur la santé Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. Les renseignements contenus dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) et seront utilisés pour répondre à votre demande. Si vous avez des questions à propos de vos renseignements personnels sur la santé et du respect de votre vie privée, consultez le site www.healthpei.ca/vieprivee ou discutez-en avec votre fournisseur de soins de santé. Identification Entrez les données de la personne concernée par la demande de renseignements. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Date de naissance La personne a-t-elle une carte-santé de l’Î.-P.- É.? - Sélectionner -OuiNon Numéro de carte-santé (NCS) Veuillez entrer les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. de cette personne. La personne a-t-elle une carte-santé de l’extérieur de la province? - Sélectionner -OuiNon Numéro de carte-santé hors province À quel établissement de Santé Î.-P.-É. votre demande se rapporte-t-elle? - Sélectionner -Hôpital Queen Elizabeth (Charlottetown)Hôpital du comté de Prince (Summerside)Hôpital de Souris (Souris)Hôpital Kings County Memorial (Montague)Hôpital communautaire d’O’Leary (O’Leary)Hôpital Western (Alberton)
