Actuel Page 1 Page 2 Aperçu La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) puisqu’elle est directement liée et nécessaire à la prestation de services dans le cadre du Programme de soutien pour les déplacements hors province. Si vous avez des questions au sujet de la collecte, téléphone 902-368-5918. Identification Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Courriel Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l'Î.-P.-É. Raison médicale Diagnostic à l’origine du besoin de services hors province Lieu des services - Sélectionner -Nouvelle-ÉcosseNouveau-Brunswick La présence d’un accompagnateur essentiel est-elle requise? Un accompagnateur essentiel est soit : a) un parent/tuteur ou une personne désignée qui voyage avec un enfant âgé de moins de 18 ans; b) une personne qui doit accompagner un patient pour des raisons médicales afin d’assurer le transport sécuritaire du patient. Un billet de médecin est requis. - Sélectionner -OuiNon Transférez une copie du billet de médecin Un seul fichier.Limité à 1 Mo.Types autorisés : jpg, jpeg, txt, pdf, doc, docx, xls, xlsx.