Demande de soutien pour un déplacement hors province

  • 1 Actuel Page 1
  • 2 Page 2
  • 3 Aperçu

La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) puisqu’elle est directement liée et nécessaire à la prestation de services dans le cadre du Programme de soutien pour les déplacements hors province. Si vous avez des questions au sujet de la collecte, téléphone 902-368-5918.

Identification
Par exemple : C1B 0X1 ou 12345
Par exemple : 902-555-5555
Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l'Î.-P.-É.
Diagnostic à l’origine du besoin de services hors province
Un accompagnateur essentiel est soit : a) un parent/tuteur ou une personne désignée qui voyage avec un enfant âgé de moins de 18 ans; b) une personne qui doit accompagner un patient pour des raisons médicales afin d’assurer le transport sécuritaire du patient. Un billet de médecin est requis.
Un seul fichier.
Limité à 1 Mo.
Types autorisés : jpg, jpeg, txt, pdf, doc, docx, xls, xlsx.