Demande de soutien pour un déplacement hors province Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Préremplir le formulaire avec les données de votre compte MonÎPÉ Qu’est-ce qu’un compte MonÎPÉ? Permettre à ce formulaire d’utiliser l’information qui se trouve déjà dans votre compte MonÎPÉ pour remplir les champs automatiquement. Vous pourrez tout vérifier et modifier avant l’envoi. La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) puisqu’elle est directement liée et nécessaire à la prestation de services dans le cadre du Programme de soutien pour les déplacements hors province. Si vous avez des questions au sujet de la collecte, téléphone 902-368-5918. Identification Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Courriel Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l'Î.-P.-É. Raison médicale Diagnostic à l’origine du besoin de services hors province Lieu des services - Sélectionner -Nouvelle-ÉcosseNouveau-Brunswick La présence d’un accompagnateur essentiel est-elle requise? Un accompagnateur essentiel est soit : a) un parent/tuteur ou une personne désignée qui voyage avec un enfant âgé de moins de 18 ans; b) une personne qui doit accompagner un patient pour des raisons médicales afin d’assurer le transport sécuritaire du patient. Un billet de médecin est requis. - Sélectionner -OuiNon Transférez une copie du billet de médecin Un seul fichier.Limité à 1 Mo.Types autorisés : jpg, jpeg, txt, pdf, doc, docx, xls, xlsx.
