Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Les renseignements personnels apparaissant dans le présent formulaire sont recueillis conformément à la Health Information Act (loi sur les renseignements de santé) de l’Île-du-Prince-Édouard étant donné qu’ils sont directement liés et nécessaires à la prestation de services en vertu du Régime d’assurance-médicaments de l’Île-du-Prince-Édouard. Pour toute question concernant la collecte de ces renseignements personnels, communiquez avec les bureaux du Régime, au 902-368-4947. Identification Entrez les renseignements sur la patiente ou le patient dans les champs ci-dessous. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple 902-555-5555 Adresse courriel Date de naissance Numéro de carte-santé (NCS) Veuillez entrer les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. de la patiente/du patient. Qui remplit le présent formulaire? - Sélectionner -Patiente/patientFournisseur de soins de santéAutre Renseignements sur le fournisseur de soins de santé Profession License Number Prénom Nom Numéro de téléphone Exemple 902-555-5555 Télécopieur Exemple : 902-555-5555 Coordonnées Lien avec la patiente/le patient Prénom Nom Numéro de téléphone Exemple 902-555-5555