Actuel Page 1 Page 2 Page 3 Aperçu Les renseignements personnels et renseignements de santé personnels seront collectés par l’équipe de bien-être scolaire afin de pouvoir fournir à l’élève les services dont il a besoin. La collecte de renseignements personnels se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée). La collecte de renseignements de santé personnels se fait conformément au paragraphe 17(1) de la Health Information Act (loi sur les renseignements de santé). Si vous avez des questions, consultez un membre de l’équipe de bien-être scolaire ou communiquez avec le responsable des équipes de bien-être scolaires par courrier à 16, rue Fitzroy, Charlottetown (Île-du-Prince-Édouard) C1A 7N8 ou par téléphone au 902-368-5868. Identification Fournissez les renseignements sur l’élève dans les champs ci-dessous. Prénom de l’élève Second prénom de l’élève Nom de l’élève Adresse 1 de l’élève Adresse 2 de l’élève Ville de l’élève Code postal de l’élève Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Téléphone cellulaire de l’élève Exemple : 902-555-5555 Date de naissance Numéro de carte-santé Veuillez entrer les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. de l’élève. Langue principale parlée au foyer - Aucun(e) -AnglaisFrançaisAutre Autre langue L’élève fréquente-t-il une école publique? - Sélectionner -OuiNon Quelle école publique l’élève fréquente-t-il? - Sélectionner -Alberton Elementary SchoolAmherst Cove Consolidated SchoolAthena Consolidated SchoolBelfast Consolidated SchoolBirchwood Intermediate SchoolBloomfield Elementary SchoolBluefield High SchoolCardigan Consolidated SchoolCentral Queens Elementary SchoolCharlottetown Rural High SchoolColonel Gray Senior High SchoolDonagh Regional SchoolEast Wiltshire Intermediate SchoolÉcole ÉvangélineÉcole François-BuoteÉcole La-Belle-ClocheÉcole Pierre-ChiassonÉcole St-AugustinÉcole-sur-MerEliot River Elementary SchoolEllerslie Elementary SchoolElm Street Elementary SchoolEnglewood SchoolGeorgetown Elementary SchoolGlen Stewart Primary SchoolGreenfield Elementary SchoolGulf Shore Consolidated SchoolHernewood Intermediate SchoolJohn J. Sark Memorial SchoolKensington Intermediate Senior High SchoolKinkora Regional High SchoolL.M. Montgomery Elementary SchoolM.E. Callaghan Intermediate SchoolMiscouche Consolidated SchoolMontague Consolidated SchoolMontague Intermediate SchoolMontague Regional High SchoolMorell Consolidated SchoolMorell Regional High SchoolMount Stewart Consolidated SchoolO'Leary Elementary SchoolParkdale Elementary SchoolParkside Elementary SchoolPrince Street Elementary SchoolQueen Charlotte Intermediate SchoolQueen Elizabeth Elementary SchoolSherwood Elementary SchoolSomerset Elementary SchoolSouris Regional SchoolSouthern Kings Consolidated SchoolSpring Park Elementary SchoolSt. Jean Elementary SchoolSt. Louis Elementary SchoolStonepark Intermediate SchoolStratford Elementary SchoolSummerside Intermediate SchoolThree Oaks Senior High SchoolTignish Elementary SchoolVernon River Consolidated SchoolWest Kent Elementary SchoolWest Royalty Elementary SchoolWestisle Composite High SchoolWestwood Primary School Quelle école à l’extérieur du système scolaire public l’élève fréquente-t-il? Par exemple, école Grace Christian, The Mount Academy, enseignement à domicile, ou pas inscrit à l’école. Niveau - Sélectionner -Maternelle1re année2e année3e année4e année5e année6e année7 année8e année9e année10e année11e année12e année Nommez tout problème physique, mental, cognitif, développemental ou médical dont l’équipe de bien-être scolaire devrait être au courant. Nommez toute allergie dont l’équipe de bien-être scolaire devrait être au courant. Allergie nécessitant un EpiPen à l’école Allergie constituant un danger de mort Autres allergies Allergie constituant un danger de mort (précisez) Autres allergies (précisez) Qui remplit le présent formulaire? - Sélectionner -ÉlèveParent/tuteurEnseignantDirectionMembre du personnelConseiller scolaireFournisseur de servicesMembre de la communautéAutres Quel est le nom du service? Adresse courriel Un courriel de confirmation pour le présent formulaire sera envoyé à l’adresse fournie. Renseignements sur le demandeur Prénom Nom Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Lien avec l’élève