Formulaire de commande de vaccins antigrippaux Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Les renseignements recueillis dans le présent formulaire serviront à la création de matériel pour le Programme d’immunisation. Ils sont recueillis et gérés conformément à la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée), R.S.P.E.I. 1988, ch. F-15.01. Si vous avez des questions concernant la collecte, l’utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec le coordonnateur des vaccins au Bureau du médecin hygiéniste en chef au 902-368-4996. Identification Fournissez les coordonnées de la pratique, de la clinique, de l’établissement de soins de longue durée ou de l’établissement de soins communautaires ci-dessous. Nom de l’entreprise Prénom de la personne-ressource Nom de la personne-ressource Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Téléphone 1 Exemple : 902-555-5555 Téléphone 2 Exemple : 902-555-5555 Télécopieur Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Êtes-vous le vaccinateur ou le principal responsable des vaccins aux termes de la politique sur l’immunisation contre la grippe? - Sélectionner -OuiNon Coordonnées supplémentaires Fournissez les coordonnées du vaccinateur ou du principal responsable des vaccins ci-dessous. Prénom Nom Téléphone Par exemple : 902-555-5555 Adresse courriel
