Formulaire de commande de vaccins antigrippaux Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Identification Fournissez les coordonnées de la pratique, de la clinique, de l’établissement de soins de longue durée ou de l’établissement de soins communautaires ci-dessous. Nom de l’entreprise Prénom de la personne-ressource Nom de la personne-ressource Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Téléphone 1 Exemple : 902-555-5555 Téléphone 2 Exemple : 902-555-5555 Télécopieur Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Êtes-vous le vaccinateur ou le principal responsable des vaccins aux termes de la politique sur l’immunisation contre la grippe? - Sélectionner -OuiNon Coordonnées supplémentaires Fournissez les coordonnées du vaccinateur ou du principal responsable des vaccins ci-dessous. Prénom Nom Téléphone Par exemple : 902-555-5555 Adresse courriel
