Formulaire de commande de vaccins antipneumococciques

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Identification
Fournissez les coordonnées de la pratique, de la clinique, de l’établissement de soins de longue durée ou de l’établissement de soins communautaires ci-dessous.
Exemple : C1B 0X1 ou 12345
Exemple : 902-555-5555
Exemple : 902-555-5555
Exemple : 902-555-5555
Coordonnées supplémentaires
Fournissez les coordonnées du vaccinateur ou du principal responsable des vaccins ci-dessous.
Par exemple : 902-555-5555