Formulaire de consentement – Services dentaires préventifs de la Santé publique dentaire Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Les renseignements personnels sur la santé apparaissant sur ce formulaire sont recueillis par Santé Î.-P.-É. dans le but de vous prodiguer des soins et à d’autres fins prévues par la Health Information Act (loi sur les renseignements sur la santé), y compris la planification et la gestion des services de santé. Vos renseignements seront uniquement recueillis, utilisés et divulgués en conformité avec la loi. Pour plus de renseignements, consultez www.healthpei.ca/vieprivee ou communiquez avec la Santé publique dentaire en composant le 1-866-368-5460 (sans frais). Identification Entrez les coordonnées du parent ou tuteur qui a la responsabilité principale de l'élève dans les champs ci-dessous. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville, municipalité, communauté Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Lien avec l’élève Parent ou tuteur Si nous pouvons informer un autre parent ou tuteur, remplissez les champs ci-dessous. Pour ajouter d’autres parents/tuteurs, cliquez sur le bouton Ajouter ci-dessous. Parent ou tuteur Prénom Nom Lien avec l’élève Numéro de téléphone principal Exemple : 902-555-5555 Autre numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Courriel Pouvons-nous communiquer avec cette personne si nous ne sommes pas en mesure d’entrer en contact avec la personne-ressource principale? - Aucun(e) -OuiNon Item weight Ajouter more items more items
