Actuel Page 1 Page 2 Aperçu La collecte de renseignements personnels sur la santé par l’intermédiaire du présent formulaire servira à fournir des soins de santé. Vos renseignements seront uniquement recueillis, utilisés et communiqués en conformité avec la Health Information Act (loi sur les renseignements sur la santé), R.S.P.E.I. 1988, chap. H-1.41, et les autres lois applicables. Pour plus d’information sur la confidentialité et les renseignements personnels sur la santé, consultez le site www.healthpei.ca/vieprivee ou composez le 1-888-561-2233. Identification Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville, municipalité, communauté Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Date de naissance Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l’Î.-P.-É.