Formulaire de demande de correction de renseignements personnels de santé

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La collecte de renseignements personnels par l'entremise du présent formulaire se fait en vertu de la Freedom of Infomation and Protection of Privacy Act (loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée) et la Health Information Act de l'Île-du-Prince-Édouard, et servira à répondre à votre demande.

Si vous devez modifier votre adresse ou votre numéro de téléphone, ne remplissez pas le présent formulaire. Avisez le le Bureau de l’assurance-maladie de l’Î.-P.-É. en composant le 1-800-321-5492.

Identification
Exemple : C1B 0X1 ou 12345
Exemple : 902-555-5555
Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l Î.-P.-É.
Personne à qui appartiennent les renseignements personnels
Exemple : C1B 0X1 ou 12345
Exemple : 902-555-5555
Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l Î.-P.-É.
2 fichiers au maximum.
Limité à 2 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, rtf, pdf, doc, docx, xls, xlsx.