Programme de médicaments génériques - formulaire de demande

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La présente collecte de renseignements personnels se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) puisqu’elle est liée et nécessaire à la prestation de services dans le cadre de la Drug Cost Assistance Act (loi sur l’aide à l’achat de médicaments). Si vous avez des questions au sujet de la collecte, communiquez avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection de la vie privée au 902-368-4947 ou au 1-877-577-3737

Identification
Veuillez noter : Les individus possédant une assurance-médicaments privée ne sont pas admissibles au Programme de médicaments génériques.
Par exemple : C1B 0X1 ou 12345
Par exemple : 902-555-5555
Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l Î.-P.-É.
Vous devez avoir moins de 65 ans pour faire une demande.
Un conjoint est une personne avec qui vous êtes marié ou vivez en union de fait.