Actuel Page 1 Page 2 Aperçu La présente collecte de renseignements personnels se fait conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) puisqu’elle est liée et nécessaire à la prestation de services dans le cadre de la Drug Cost Assistance Act (loi sur l’aide à l’achat de médicaments). Si vous avez des questions au sujet de la collecte, communiquez avec le coordonnateur de l’accès à l’information et de la protection de la vie privée au 902-368-4947 ou au 1-877-577-3737 Identification Veuillez noter : Les individus possédant une assurance-médicaments privée ne sont pas admissibles au Programme de médicaments génériques. Je confirme que je n’ai pas d’assurance-médicaments privée. J’atteste que je réside de façon permanente à l’Île-du-Prince-Édouard; je n’ai pas de visa de résidence temporaire, de permis d’études, d’autorisation d’emploi ou d’autre visa ou permis du genre délivrés par Citoyenneté et Immigration Canada. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Courriel Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l Î.-P.-É. Date de naissance Vous devez avoir moins de 65 ans pour faire une demande. Avez-vous un conjoint? Un conjoint est une personne avec qui vous êtes marié ou vivez en union de fait. - Sélectionner -OuiNon