Actuel Page 1 Page 2 Aperçu La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait conformément à la Provincial Health Number Act (loi sur les numéros de carte-santé) et l’article 31 de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée), R.S.P.E.I. 1988, c.F-15,01, puisqu’elle est directement liée au traitement de votre demande. Si vous avez des questions sur la collecte, téléphonez au 1-855-374-7366. Identification Le revenu annuel combiné de votre ménage est-il inférieur ou égal à 50 000 $? - Sélectionner -OuiNon La propriété est-elle votre résidence principale et y habitez-vous actuellement? - Sélectionner -OuiNon Vous n’êtes pas admissible à ce programme. Ne remplissez pas le reste du formulaire. Inscrivez votre nom complet, y compris vos autres prénoms, et votre adresse postale dans les champs ci-dessous. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Courriel Autre numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Date de naissance Si vous avez 60 ans ou plus le jour de votre demande, vous serez automatiquement évalué pour un financement supplémentaire si nécessaire. Statut matrimonial - Sélectionner -Mariée/conjointe de faitCélibataireVeufveDivorcée/séparée Numéro de carte-santé Veuillez entrer les 8 chiffres de votre carte-santé de l’Île-du-Prince-Édouard. Numéro d’assurance sociale (NAS) L’adresse municipale est-elle différente de l’adresse postale indiquée ci-dessus? - Sélectionner -OuiNon Adresse municipale Adresse Ville Province Code postal Par exemple : C1B 0X1 ou 12345 Permission de s’informer Autorisez-vous un fonctionnaire du ministère à discuter de la présente demande et de toute information nécessaire à l’évaluation et à la réalisation de la rénovation demandée avec une personne-ressource identifiée? - Sélectionner -OuiNon Fournissez les coordonnées de la personne avec laquelle le fonctionnaire du ministère peut communiquer pour discuter de votre demande. Prénom Nom Adresse Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Courriel Lien avec la personne faisant la demande