Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Les renseignements personnels apparaissant dans le présent formulaire sont recueillis par Santé Î.-P.-É. conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) à des fins de prestation de services appropriés à la clientèle. Les renseignements personnels sur la santé apparaissant sur ce formulaire sont recueillis par Santé Î.-P.-É. dans le but de vous soigner et à d’autres fins telles que prévues par la Health Information Act (loi sur les renseignements sur la santé), y compris la planification et la gestion des services de santé. Vos renseignements seront uniquement recueillis, utilisés et divulgués en conformité avec la loi. Pour plus de renseignements, consultez le site www.healthpei.ca/vieprivee ou faites parvenir un courriel à CWCNnavigator@ihis.org. Identification Entrez l’information pour l’enfant ayant des besoins complexes dans les champs ci-dessous. Si la famille compte plus d’un enfant ayant des besoins complexes, veuillez remplir un formulaire pour chaque enfant qui a besoin de soutien. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville, municipalité, communauté Province Code postal Exemple C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple 902-555-5555 Adresse courriel Un courriel de confirmation pour le présent formulaire sera envoyé à cette adresse. Date de naissance Qui remplit le présent formulaire? - Sélectionner -Prestataire de services paramédicauxTravailleur de soutien communautaireInfirmièreParent/parent-substitut/tuteurFournisseur de soins médicaux primairesFournisseur de servicesAutre Qui remplit le formulaire? Veuillez préciser. Renseignements sur le parent, parent-substitut ou tuteur Prénom du fournisseur de soins Nom de famille du fournisseur de soins Relation à l’enfant (p. ex. parent, grand-parent, tuteur, etc.) Votre adresse diffère-t-elle de celle de l’enfant ci-dessus? - Sélectionner -OuiNon Adresse 1 Adresse 2 Ville, municipalité, communauté Province Code postal Exemple C1B 0X1 ou 12345 Comment voulez-vous que l’on communique avec vous? - Sélectionner -Par téléphonePar courriel Adresse courriel Numéro de téléphone Exemple 902-555-5555 Avez-vous besoin d’un interprète? - Sélectionner -OuiNon Pour quelle langue avez-vous besoin d’un interprète? Renseignements sur la recommandation Prénom Nom Numéro de téléphone Exemple 902-555-5555 Adresse courriel Nom du principal fournisseur de soins Aimeriez-vous discuter de la recommandation avec l’intervenante-pivot avant que l’on communique avec le patient/client ou la patiente/cliente? - Sélectionner -OuiNon La famille est-elle au courant qu’une recommandation a été soumise? - Sélectionner -OuiNon