Refaire une demande au Programme de fournitures pour stomisés

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Les renseignements personnels apparaissant sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) étant donné qu’ils sont directement liés et nécessaires à la prestation de services en vertu de la loi sur l'aide à l'achat de médicaments de l’Î.-P.-É. Si vous avez des questions au sujet de cette collecte de renseignements personnels, veuillez composer le 902-368-4947 ou le 1-877-577-3737.

Identification

À noter : Ce formulaire Web servira au renouvellement de la couverture dans le cadre du Programme de fournitures pour stomisés seulement. Ceux qui font leur première demande doivent remplir le formulaire d’inscription au Programme de fournitures pour stomisés.

Je confirme que j’ai fait parvenir ma dernière déclaration de revenus de l’Île-du-Prince-Édouard à l’Agence du revenu du Canada.

Je confirme que je suis actuellement inscrit au Programme de fournitures pour stomisés.

Prénom

Initiale

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Adresse 1

Adresse 2

Ville

Province

Code postal

Exemple : C1B 0X1 ou 12345

Pays

Numéro de téléphone

Exemple : 902-555-5555

Adresse courriel

Numéro de carte-santé (NCS)

Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l’Î.-P.-É.

Date de naissance

Habitez-vous dans un établissement de soins de longue durée?

Avez-vous un conjoint?

Un conjoint est une personne avec qui vous êtes marié ou vivez en union de fait.