Renouvellement de l’admissibilité au Programme de financement des capteurs de glucose de Î.-P.-É. et/ou au Programme de financement des pompes à insuline de Î.-P.-É.

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Les renseignements personnels apparaissant dans le présent formulaire sont recueillis conformément à l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) étant donné qu’ils sont directement liés et nécessaires à la prestation de services en vertu de la Drug Cost Assistance Act (loi sur l’aide à l’achat de médicaments) de l’Î.-P.-É. Si vous avez des questions au sujet de cette collecte de renseignements personnels, veuillez composer le 902-213-4825 ou le 1-833-335-0538 ou utiliser l’adresse indiquée dans le présent formulaire.

Identification
Ce formulaire Web sert uniquement à renouveler votre admissibilité à la couverture pour le diabète chaque année. Vous devez d'abord présenter une demande et faire approuver votre admissibilité par l'entremise du Programme de financement des capteurs de glucose et/ou du Programme de financement des pompes à insuline.

Saisissez les renseignements sur la personne ayant besoin de capteurs de glucose et/ou d’une pompe à insuline dans les champs ci-dessous. Pour les personnes à charge de moins de 19 ans, utilisez leur adresse principale.

Exemple C1B 0X1 ou 12345
Exemple 902-555-5555
Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l'Î.-P.-É.
Un conjoint ou une conjointe est une personne avec qui vous êtes marié-e ou avec qui vous vivez en union de fait.