Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Les renseignements personnels apparaissant sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de l’alinéa 31c) de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) étant donné qu’ils sont directement liés et nécessaires à la prestation de services en vertu de la loi sur l'aide à l'achat de médicaments de l’Î.-P.-É. Si vous avez des questions au sujet de cette collecte de renseignements personnels, veuillez composer le 902-368-4947 ou le 1-877-577-3737. Identification À noter : Ce formulaire Web sert au renouvellement de la couverture dans le cadre du Programme de prestations de santé familiales seulement. Ceux qui font leur première demande doivent remplir le formulaire du Programme de prestations de santé familiales. Je confirme que je suis actuellement inscrit au Programme de prestations de santé familiales. Je confirme que j’ai fait parvenir ma dernière déclaration de revenus de l’Île-du-Prince-Édouard à l’Agence du revenu du Canada. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Numéro d’assurance sociale (NAS) Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l’Î.-P.-É. Date de naissance Avez-vous un conjoint? - Sélectionner -OuiNon