Actuel Page 1 Page 2 Aperçu Les renseignements personnels contenus dans l’attestation de vaccination contre la COVID-19 que vous fournissez au Bureau du médecin hygiéniste en chef sont recueillis conformément à la Public Health Act (loi sur la santé publique), RSPEI 1988, c P-30.1, dans le but de tenir un registre provincial d’immunisation. Identification Fournissez votre nom complet et le numéro de téléphone auquel vous préférez être contacté dans les champs ci-dessous. Le Bureau du médecin hygiéniste en chef de l’Île-du-Prince-Édouard pourrait devoir communiquer avec vous pour clarifier les renseignements fournis dans le présent formulaire. Numéro de carte-santé (NCS) Tapez les huit chiffres de votre carte-santé de l Î.-P.-É. Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 ou 12345 Pays Téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Le ministère de la Santé et du Mieux-être et Santé Î.-P.-É. se sont associés à CANImmunize pour vous permettre de conserver plus facilement vos attestations de vaccination contre la COVID-19. Consentez-vous à ce que CANImmunize vous envoie un reçu numérique de votre dossier de vaccination par courriel sécurisé? - Sélectionner -OuiNon Confirmez l’adresse courriel Date de naissance Avez-vous un numéro de carte-santé dans une autre province ou un autre territoire où vous avez reçu le vaccin contre la COVID-19? - Sélectionner -OuiNon Numéro de carte-santé hors province