Actuel Page 1 Page 2 Aperçu La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait en vertu de l’article 8 (Inscription des personnes autorisées) de la Health Services Payment Act et de ses règlements, et ils seront utilisés pour assurer le droit d’un résident aux services de santé de base. Toutes questions concernant cette collecte peuvent être transmises au Bureau de l’assurance-maladie, 126, chemin Douses, Montague (Î.-P.-É.) C0A 1R0, 1-800-321-5492. Identification Utilisez votre adresse postale actuelle dans les champs ci-dessous. Vous devez soumettre une nouvelle demande pour chaque membre du ménage. Je présente une demande à titre de : - Sélectionner -Étudiant étranger de retourTitulaire de permis de travail de retourNouveau résident permanent Prénom Initiale Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Exemple : C1B 0X1 Pays Numéro de téléphone Exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Numéro de carte-santé Entrez les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. Date de naissance Sexe - Sélectionner -HommeFemmeAutre Avez-vous 16 ans ou plus? - Sélectionner -OuiNon Prénom du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Nom de famille du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Numéro de carte-santé du parent, de la tutrice légale ou du tuteur légal qui accompagne l’enfant Entrez les 8 chiffres de la carte-santé de l’Î.-P.-É. Ancienne résidence Date d’arrivée à l’Île-du-Prince-Édouard Raison de la venue à l’Île-du-Prince-Édouard - Sélectionner -Études/stageEmploiAutre Autre (veuillez préciser) Êtes-vous un étudiant ou un stagiaire inscrit à temps plein ou à temps partiel? - Aucun(e) -Temps pleinTemps partiel Date estimée d’obtention du diplôme Intention de faire un don d’organes et de tissus Les renseignements ci-dessous seront conservés dans un registre informatisé sécurisé. À l’avenir, votre intention de faire don de vos organes ou tissus sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé de l’Île-du-Prince-Édouard. Je souhaite faire don des organes faisant l’objet de greffes. Ces organes comprennent les poumons, le cœur, le foie, les reins, le pancréas et l’intestin grêle. - Sélectionner -OuiNon Je souhaite faire don des tissus faisant l’objet de greffes. Ces tissus comprennent la peau, les yeux, les os et les structures connexes, et les valvules cardiaques/le péricarde. - Sélectionner -OuiNon En cochant cette boîte, je déclare avoir 16 ans ou plus ou être le parent, la tutrice légale ou le tuteur légal d’une personne de 15 ans ou moins. Profil langagier Veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre profil langagier afin d’aider à la planification des services. La langue dans laquelle vous préférez recevoir vos services sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé. Si vous aimeriez une carte-santé unilingue en français, n’hésitez pas à communiquer avec le Bureau de l’assurance-maladie au 1-800-321-5492. Quelle est votre langue maternelle? La langue que vous avez apprise durant l’enfance et que vous comprenez toujours. Si votre langue maternelle n’est ni le français ni l’anglais, dans laquelle des langues officielles du Canada êtes-vous le plus à l’aise? - Sélectionner -AnglaisFrançaisNi l’une ni l’autre Quelle est votre langue de préférence pour la prestation de services?