Renouvellement de carte-santé temporaire

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La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait en vertu de l’article 8 (Inscription des personnes autorisées) de la Health Services Payment Act et de ses règlements, et ils seront utilisés pour assurer le droit d’un résident aux services de santé de base. Toutes questions concernant cette collecte peuvent être transmises au Bureau de l’assurance-maladie, 126, chemin Douses, Montague (Î.-P.-É.) C0A 1R0, 1-800-321-5492.

Identification
Utilisez votre adresse postale actuelle dans les champs ci-dessous
Exemple : C1B 0X1
Exemple : 902-555-5555
Fournissez les 8 chiffres (00123456) sur votre carte-santé de l’Î.-P.-É. actuelle.
Ancienne résidence
Décision par rapport au don d’organes et de tissus
Les renseignements suivants seront sauvegardés dans un registre informatisé sécurisé des donneurs de l’Île-du-Prince-Édouard. À l’avenir, votre décision de devenir donneur d’organes ou de tissus figurera sur votre nouvelle carte-santé. Pour obtenir plus d’information au sujet des dons d’organes et de tissus, veuillez téléphoner au 902-368-5920.
Ces organes comprennent les poumons, le cœur, le foie, les reins, le pancréas et l’intestin grêle.
Ces tissus comprennent la peau, les yeux, les os et les structures connexes, et les valvules cardiaques/le péricarde.
Profil langagier
Veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre profil langagier afin d’aider à la planification des services. La langue dans laquelle vous préférez recevoir vos services sera indiquée sur votre nouvelle carte-santé. Si vous aimeriez une carte-santé unilingue en français, n’hésitez pas à communiquer avec le Bureau de l’assurance-maladie au 1-800-321-5492.
La langue que vous avez apprise durant l’enfance et que vous comprenez toujours.