Actuel Page 1 Aperçu La collecte de renseignements personnels par l’entremise du présent formulaire se fait conformément à l’article 31 de la Freedom of Information and Protection of Privacy Act (loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée) R.S.P.E.I. 1988, Cap.F-15.1. Si vous avez des questions sur la collecte ou l’utilisation de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec le Bureau de la médecin hygiéniste en chef au 902-368-4996 ou outbreak@ihis.org.Le Bureau de la médecin hygiéniste en chef enquête sur des cas de problèmes gastro-intestinaux signalés par des personnes ayant participé au Festival international des fruits de mer de l’Î.-P.-É. Identification Vous n’êtes pas obligé de fournir votre nom et vos coordonnées, mais cela permettra au Bureau de la médecin hygiéniste en chef de faire un suivi avec vous si nécessaire. Votre nom et vos coordonnées ne seront pas communiqués à des personnes extérieures au Bureau de la médecin hygiéniste en chef et aux Services infirmiers de santé publique. Prénom Nom Numéro de téléphone Par exemple : 902-555-5555 Adresse courriel Âge (facultatif) Genre - Sélectionner -HommeFemmeAutreJe préfère ne pas répondre Renseignements sur vos symptômes Indiquez le ou les symptômes que vous avez eus? Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Nausée Vomissements Diarrhée Fièvre Douleur abdominale Sang dans les selles Autre, veuillez préciser Autre, veuillez préciser. Quand ces symptômes ont-ils commencé à se manifester? (Donnez une approximation.) Date Heure Avez-vous obtenu des soins médicaux? - Sélectionner -OuiNon Avez-vous fourni un échantillon de selles? - Sélectionner -OuiNon Vous sentez-vous mieux maintenant? - Sélectionner -OuiNon Quand avez-vous commencé à vous sentir mieux? Date Heure Renseignements les aliments consommés Quels aliments parmi les suivants avez-vous consommés au Festival international des fruits de mer de l’Î.-P.-É.? Je n'ai rien mangé au Festival international des fruits de mer de l'Î.-P.-É. Fournisseur : Olde Dublin Pub Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Chaudrée aux fruits de mer Pomme de terre au four avec homard Pomme de terre au four sans homard Smashed burger Fournisseur : Island Favourites Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Mini guédille au homard Nachos au homard Nachos ordinaires Beignes Fournisseur : Peake's Quay Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Moules à la vapeur Palourdes frites Galettes de poisson Nachos en sac Poutine Frites Fournisseur : Raspberry Point Oysters and PEI Shellfish Association Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Huîtres Quahogs Échantillons Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Chaudrée Huîtres Moules Homard Avez-vous mangé d’autres aliments, veuillez les nommer : Maximum de 250 caractères. Renseignements sur votre participation au Festival Quand avez-vous participé au Festival international des fruits de mer de l’Î.-P.-É.? Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Feast & Frolic le jeudi 19 septembre Après-midi du vendredi 20 septembre (entre midi et 17 h) Soirée du vendredi 20 septembre (entre 17 h et 23 h) Après-midi du samedi 21 septembre (entre midi et 17 h) Soirée du samedi 21 septembre (entre 17 h et 23 h) Dimanche 22 septembre Avis Remplir le présent questionnaire n’implique pas nécessairement que le Bureau de la médecin hygiéniste en chef communiquera avec vous pour faire un suivi. Nous vous sommes toutefois très reconnaissants d’avoir pris le temps de le remplir. J’ai lu et je comprends l’avis ci-dessus. CAPTCHA